…………………………………………………………
               (Nazwisko i imię wnioskodawcy)

……………………………….…………………………
                  (Numer telefonu do kontaktu)

Starosta Wrzesiński
ul. Chopina 10
62-300 Września 

Proszę o udzielenie nieodpłatnej pomocy prawnej/ nieodpłatnej mediacji/ nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego* poza punktem/ za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość*.
*) niepotrzebne skreślić

Uzasadnienie wniosku:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

Informuję, że miejscem udzielenia porady poza punktem jest (adres – miejscowość, ulica) .....................................................................................................................................................................................

Informuję, że dostępne dla mnie środki porozumiewania się na odległość to: 
 telefon, numer .......................................................................................................................................
 poczta elektroniczna, adres e-mail .........................................................................................................
 komunikator internetowy, dane kontaktowe ........................................................................................
 inne, dane kontaktowe   ........................................................................................................................

Oświadczenie o uprawnieniu do otrzymania nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz nieodpłatnej mediacji 
Ja, niżej podpisany(na), (imię, nazwisko, adres) .........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………........,
PESEL ..................................................., oświadczam, że:
1) nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej,
2) w ciągu ostatniego roku, nie zatrudniałem(-am) innych osób.

Oświadczam, że zapoznałem się z poniższą klauzulą informacyjną i wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych przez starostwo powiatowe oraz w systemie teleinformatycznym Ministerstwa Sprawiedliwości do obsługi nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej.

 TAK	 NIE

..............................................................
(data i podpis osoby uprawnionej)

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH 
W SYSTEMIE TELEINFORMATYCZNYM DO OBSŁUGI NIEODPŁATNEJ POMOCY PRAWNEJ, NIEODPŁATNEGO PORADNICTWA OBYWATELSKIEGO ORAZ EDUKACJI PRAWNEJ
Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, iż:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Minister Sprawiedliwości z siedzibą w Warszawie, Al. Ujazdowskie 11, kod pocztowy 00-950, a także właściwe starostwa powiatowe oraz wojewodowie – w zakresie ich zadań realizowanych na podstawie obowiązujących przepisów. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać w celu realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej, a także zadań starostw powiatowych, wojewodów i Ministerstwa Sprawiedliwości  wynikających z innych powiązanych przepisów. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit a, c i e RODO tj. na podstawie zgody, w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi.
Sposoby kontaktu z inspektorem ochrony danych w Ministerstwie Sprawiedliwości: Inspektor ochrony danych, Al. Ujazdowskie 11, kod pocztowy 00-950 Warszawa, adres e-mail: iod@ms.gov.pl a z inspektorami ochrony danych we właściwych starostwach powiatowych i w urzędach wojewódzkich zgodnie z informacjami podanymi na stronach internetowych tych urzędów. Z inspektorami ochrony danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane oraz archiwizowane w formie elektronicznej przez okres 10 lat.
W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące prawa:
•	prawo wycofania zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych: w zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane na podstawie zgody ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie,
•	prawo do usunięcia danych, 
•	prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych, 
•	prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych. 
Aby skorzystać z powyższych praw, należy skontaktować się z administratorem systemu teleinformatycznego korzystając z danych kontaktowych zamieszczonych na ekranie systemu. 
Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe są przekazywane innym odbiorcom wyłącznie na podstawie przepisów prawa, bądź stosownie do wyrażonej przez Panią/Pana zgody.
W ramach systemu teleinformatycznego Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Nie będą podejmowane decyzje opierające się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu Pana Pani danych, w tym profilowaniu. Dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych. 
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO: 
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.