…………………………………., dnia ...........................................
WNIOSEK
 o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów Unii Europejskiej
(na podstawie art.64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004  r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1478)

1.  Jednostka  rejestrująca:  Starostwo Powiatowe, Wydział Budownictwa i Środowiska,  ul. Chopina 10,  62 - 300 Września           
	2. Nr wniosku 
   (wypełnia pracownik Urzędu)

	
3. Imię i nazwisko/nazwa posiadacza lub prowadzącego hodowlę		
4.   Adres/siedziba posiadacza lub prowadzącego hodowlę

	5.	Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia  hodowli:
	
	6. Opis gatunków: 

Lp.		
	Nazwa gatunku
	w języku łacińskim
	(w polskim jeśli nazwa istnieje)		Liczba zwierząt
oraz
płeć zwierzęcia
jeśli jest możliwa do ustalenia		Opis trwałego oznakowania
	(jeśli istnieje)		Data i miejsce urodzenia
	 lub wyklucia zwierzęcia		Data 
	wejścia w posiadanie zwierzęcia 
	oraz 
	źródło jego pochodzenia		Cel posiadania:
	 (np: dobra własne, hodowla, edukacja, badania,)	•	Zezwolenie na import zwierzęcia do kraju
•	Zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku
•	Dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii potwierdzający urodzenie zwierzęcia  w hodowli
•	Inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia  *	
							Numer dokumentu	Data wydania dokumentu	

	

									

									

									

								
•	   zaznacz właściwą pozycję 			

	UWAGA! Do wniosku należy załączyć kopię dokumentu na podstawie, którego rejestruje się zwierzęta, potwierdzoną przez sprzedawcę oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 26 zł.
Podpis składającego wniosek

							   		   							.......................................................